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麻醉合同
http://yangdaipin.com.cn2020-05-18

病历号码:_________

病人_________,性别_________,_________年_________月_________日生,因患_________需实施_________手术,经贵院_________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉:

一、施行麻醉及麻醉监视的方式:

_________。

二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书):

_________。

贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处置。

此致_________医院(诊所)

立同意书人(签章):_________

身份证号码:_________

住址:_________

电话:_________

与病人的关系:_________

_________年____月____日

附件

一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的,可由其家属签署。

二、立同意书人非病人本人的,与病人的关系栏应填写与病人的关系。

三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。

四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。

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